Pemerintah Kabupaten Banyumas

Pendaftaran anggota (Data pemohon)

Data yang dimasukkan untuk pendaftaran harus sesuai dengan KTP
Keterangan...! DATA Pemohon atau Member Tercantum Pada SK Izin.

NIK *

Nama Lengkap *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Provinsi *

Kabupaten *

Kecamatan *

Kelurahan *

Alamat *

RT *

RW *

Jenis Kelamin *

Pendidikan *

Pekerjaan *

Telepon *

File Ktp *

Format file yang diizinkan: JPG, JPEG, PNG, PDF. Maksimal ukuran: 2 MB.

Preview KTP

Email *

Kode Keamanan *

Silahkan menghubungi kami melalui website berikut

Silahkan menghubungi kami melalui info berikut

Jl. Jenderal Soedirman No. 540 Purwokerto

dpmpptsp@banyumaskab.go.id

(0281)627965,624521