Permohonan Baru
| 1. |
Administrasi Umum
| 1. |
Surat Permohonan |
| 2. |
KTP Pemilik |
| 3. |
Akta Pendirian apabila pelaku usaha bebentuk badan usaha atau badan hukum |
| 4. |
Surat Izin dari Pejabat yang berwenang apabila Penanggung Jawab Klinik adalah seorang ASN ( PP No. 6 tahun 1974 ) |
| 5. |
Dokumen Surat Keterangan dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota mengenai pertimbangan persetujuan pendirian Klinik (diajukan ke Dinkes sebelum Pemenuhan Persyaratan atau Pemenuhan Komitmen diupload pada sistem OSS RBA)
Persyaratan Surat Keterangan, meliputi :
a) Nomor Induk Berusaha (NIB);
b) Surat Keterangan dari UPT Puskesmas Kecamatan setempat;
c) Surat Keterangan Membina Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) diketahui Kepala Puskesmas setempat;
d) Surat Pernyataan akan menaati peraturan perundang-undangan yang berlaku;
e) Surat Pernyataan bersedia melakukan pelaporan ke Puskesmas wilayah setempat. |
| 6. |
Profil Klinik, meliputi : Nama Klinik, Alamat Klinik, Visi, Misi dan Waktu Penyelenggaraan Klinik |
| 7. |
Dokumen Self Assessment meliputi : kemampuan pelayanan Klinik, Pelayanan Penunjang Medik (kefarmasian & laboratorium), pemenuhan persyaratan sarana, prasarana, peralatan dan SDM |
| 8. |
Sertifikat Tanah atau Bukti Kepemilikan Tanah |
| 9. |
IMB |
|
|
| 2. |
Teknis
| 1. |
Sarana, Prasarana, Obat-obatan, Bahan habis pakai Klinik |
| 2. |
Daftar SDM sesuai dengan kewenangan dan Kompetensi Struktur Organisasi Klinik |
| 3. |
Daftar Jenis Pelayanan Kesehatan pada Klinik |
| 4. |
Dokumen Surat Izin Praktik (SIP) semua tenaga kesehatan yang bekerja di Klinik |
| 5. |
Dokumen perjanjian kerja sama pembuangan limbah bahan berbahaya dan beracun (B3 |
| 6. |
Dokumen Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) bila Klinik mempekerjakan Tenaga Kerja Warga Negara Asing (TK-WNA |
| 7. |
FC. Hasil Pemeriksaan Air Minum 6 bulan terakhir |
|
|
|
Permohonan Perpanjangan
| 1. |
Administrasi Umum
| 1. |
Sertifikat Standar yang masih berlaku |
|
|
| 2. |
Teknis
| 1. |
Dokumen Self Assessment meliputi : kemampuan pelayanan Klinik, Pelayanan Penunjang Medik (kefarmasian & laboratorium), pemenuhan persyaratan sarana, prasarana, peralatan dan SDM |
|
|
|
Permohonan Perubahan
| 1. |
Administrasi Umum
| 1. |
Izin Operasional Klinik yang masih berlaku |
| 2. |
Surat Pernyataan penggatian badan hukum, nama Klinik. Kepemilikan Modal, Jenis Klinik dan Alamat Klinik ditandatangani oleh Pemilik Klinik |
| 3. |
Dokumen Perubahan NIB |
|
|
| 2. |
Teknis
| 1. |
Dokumen Self Assessment meliputi : kemampuan pelayanan Klinik, Pelayanan Penunjang Medik (kefarmasian & laboratorium), pemenuhan persyaratan sarana, prasarana, peralatan dan SDM |
|
|
|
Catatan
Semua Persyaratan tersebut diupload dalam bentuk file PDF maks. 5 MB
