1
2

PERMOHONAN BARU 1. Soft file Surat Permohonan 2. Soft file Foto KTP Pemohon*) 3. "NIB dan/atau Izin Operasional/komersial tempat usaha dan/atau Perizinan Berusaha Tempat Praktik/ Sertifikat standar yang dikeluarkan oleh lembaga OSS. Catatan : Untuk Perizinan Tempat Usaha baru yang dikeluarkan oleh lembaga OSS dengan risiko Menengah Tinggi dan Tinggi, dapat melampirkan Sertifikat Standar yang belum efektif untuk usaha yang berisiko menengah tinggi atau Izin yang belum efektif untuk usaha yang berisiko tinggi" 4. Soft file Ijasah terakhir tenaga kesehatan yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang*) 5. Soft file Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang 6. Soft file Rekomendasi dari Organisasi Profesi Asli 7. Soft file Surat Keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP (asli) 8. Soft file Surat Keterangan Bekerja dari tempat praktik (Asli) 9. Soft File Foto berwarna ukuran 4 x 6 dengan latar belakang warna merah (maksimal 200 KB)

PENGAJUAN BARU SIP KE DUA 1. Memenuhi ketentuan permohonan baru no 1 s.d 9 kecuali yang bertanda *) dalam hal SIP sebelumnya telah berproses dalam SIPANJIMAS (perizinan.banyumaskab.go.id) dan tidak ada perubahan atas dokumen tersebut 2. Soft file Surat Persetujuan dari pimpinan tempat praktik pertama untuk pengajuan SIP Ke-2 khusus untuk tenaga kesehatan yang SIP Ke -1 di Fasilitas Layanan Kesehatan (asli) 3. Soft file Fotocopy SIP Ke-1 untuk pengajuan SIP Ke-2 dalam hal SIP ke 1 tidak berproses dalam aplikasi SIPANJIMAS (perizinan.banyumaskab.go.id)

PENGAJUAN PERUBAHAN 1. Memenuhi ketentuan permohonan baru no 1 s.d 9 kecuali yang bertanda *) apabila SIP sebelumnya telah berproses dalam SIPANJIMAS (perizinan.banyumaskab.go.id) dan tidak ada perubahan atas dokumen tersebut 2. Soft file SK Pencabutan SIP Lama **) 3. Soft file SIP Lama (Asli), apabila SIP tidak berproses dalam aplikasi SIPANJIMAS (perizinan.banyumaskab.go.id)

PENGAJUAN PENCABUTAN TANPA PERUBAHAN ***) 1. Soft File Surat Permohonan Pencabutan SIP lama 2. Soft File SIP Lama (asli) alam hal SIP tidak berproses dalam aplikasi SIPANJIMAS (perizinan.banyumaskab.go.id)

1. Apabila Pengajuan SIP untuk tempat praktik baru , pengajuan SIP melampirkan perizinan operasional yang belum efektif/ belum diverifikasi dalam sistem OSS 2. Pengajuan SIP Perubahan bersamaan dengan pengajuan Pencabutan dalam hal aplikasi perizinan telah efektif 3. Softfile maksimal 1 GB untuk seluruh dokumen 4. Persyaratan tersebut dapat tidak dilampirkan apabila menu pencabutan telah efektif dalam aplikasi SIPANJIMAS (perizinan.banyumaskab.go.id) **) Persyaratan tersebut dapat tidak dilampirkan apabila menu pencabutan telah efektif dalam aplikasi SIPANJIMAS (perizinan.banyumaskab.go.id) ***) Ketentuan Persyaratan perizinan Pencabutan Berlaku setelah sistem aplikasi SIPANJIMAS untuk Permohonan Pencabutan telah efektif