PERMOHONAN BARU
1. |
PERSYARATAN UMUM
1. |
Nomor Induk Berusaha ( NIB) dari Lembaga OSS *) |
2. |
Sertifikat standar yang belum efektif dari Lembaga OSS *) |
3. |
Surat Permohonan |
4. |
Fotocopy KTP Pimpinan (jika lembaga pemerintah), atau
Fotocopy KTP Pemilik peroprangan atau KTP Pimpinan Badan Usaha
|
5. |
Fotokopy surat izin dari pejabat yang berwenang apabila pemilik atau penanggungjawab adalah seorang ASN (PP No 6 Tahun 1974) dikecualikan untuk klinik pemerintah |
6. |
Fotocopy SK Penetapan Klinik Pemerintah (lembaga Pemerintah) , atau
Fotocopy Akta Pendirian yang telah disahkan oleh Kemenkumham (untuk permohonan atas nama badan hukum) |
7. |
Fotocopy IMB/Persetujuan Bangunan Gedung |
8. |
Fotocopy Bukti Kepemilikan Tanah , dalam Hal tanah tidak dimiliki oleh klinik melampirkan surat perjanjian/ atau bukti sewa menyewa atas tanah) |
9. |
Fotocopy SPPL/Izin Lingkungan beserta dokumen lingkungan atau Persetujuan Lingkungan beserta dokumen persetujuan lingkungan atau dokumen lainnya terkait dengan pengelolaan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan bidang lingkungan hidup |
10. |
Surat Rekomendasi Kepala Puskesmas |
11. |
Surat Penyataan Tunjuk pada peraturan bermaterai cukup |
12. |
Surat Penyataan membuat dan mengirimkan laporan bermaterai cukup |
13. |
Fotocopy SOP Pelayanan Klinik (minimal 10 SOP diluar SOP diagnosa penyakit) |
14. |
Fotocopy Hasil Pemeriksaan Air Minum 6 bulan terakhir |
15. |
Fotocopy Dokumen Surat keterangan dari dinas kesehatan kabupaten/kota mengenai pertimbangan persetujuan pendirian Klinik |
16. |
Dokumen profil Klinik meliputi nama dan alamat lengkap, visi, misi, struktur organisasi dan waktu penyelenggaraan Klinik |
17. |
Dokumen self assessment Klinik meliputi kemampuan pelayanan Klinik, pelayanan penunjang medik (kefarmasian dan laboratorium), pemenuhan persyaratan sarana, prasarana, peralatan dan SDM |
|
|
2. |
SYARAT KHUSUS (Syarat khusus diberlakukan untuk permohonan baru, perpanjangan dan perubahan)
1. |
Daftar sarana, prasarana, bangunan,
peralatan dan daftar obat-obatan dan bahan habis pakai |
2. |
Daftar SDM sesuai dengan kewenangan dan kompetensi dan struktur organisasi |
3. |
Daftar jenis pelayanan kesehatan pada
Klinik |
4. |
Dokumen Surat Izin Praktik (SIP) semua
tenaga kesehatan yang bekerja di Klinik |
5. |
Dokumen perjanjian kerja sama pembuangan limbah bahan berbahaya dan beracun (B3) |
6. |
Dokumen Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) bila Klinik mempekerjakan Tenaga Kerja Warga Negara Asing (TK-WNA) |
|
|
|
PERMOHONAN PERPANJANGAN
1. |
Memenuhi persyaratan sebagaimana permohonan baru nomor 3 s.d 16 pada persyaratan umum
|
|
2. |
Memenuhi persyaratan sebagaimana permohonan baru pada persyaratan khusus
|
|
3. |
Dokumen sertifikat standar usaha Klinik
atau surat izin operasional Klinik
sebelumnya yang masih berlaku.
|
|
4. |
Dokumen self assessment Klinik
meliputi kemampuan pelayanan Klinik,
pelayanan penunjang medik
(kefarmasian dan laboratorium),
pemenuhan persyaratan sarana,
prasarana, peralatan dan SDM
|
|
|
PERMOHONAN PERUBAHAN (Dalam hal klinik pemerintah telah dapat berproses dalam Sistem OSS)
1. |
Memenuhi persyaratan sebagaimana permohonan baru nomor 3 s.d 16 pada persyaratan umum
|
|
2. |
Memenuhi persyaratan sebagaimana permohonan baru pada persyaratan khusus
|
|
3. |
Izin Berusaha Klinik yang masih
berlaku
|
|
4. |
Surat pernyataan perubahan
1) Kepemilikan modal (PMA/PMDN); dan atau
2) Jenis Klinik; dan/atau
3) Pelayanan dari rawat inap ke rawat jalan atau sebaliknya; dan/atau
4) Penambahan pelayanan; dan/atau
5) Alamat Klinik
6) Nama Klinik
7) Perubahan Badan Hukum
yang ditandatangani pemilik
Klinik
|
|
5. |
dokumen perubahan NIB;*)
|
|
6. |
Self assessment Klinik yang meliputi
kemampuan pelayanan Klinik,
pelayanan penunjang medik
(kefarmasian dan laboratorium),
pemenuhan persyaratan sarana,
prasarana, peralatan dan SDM.
|
|
|
Catatan
*) SOP: 22 (dua puluh dua) hari, apabila persyaratan telah dinyatakan lengkap dan benar dan 85 (delapan puluh lima hari), apabila persyaratan terdapat perbaikan
*) Klinik Rawat Inap Wajib berbentuk badan hukum Klinik dengan modal asing wajib berbentuk Badan Hukum PT
*) Sejak NIB diterbitkan pelaku usaha/ pemohon memiliki waktu selama 30 hari untuk memenuhi komitmen sejak NIB diterbitkan *) Dalam hal telah masuk dalam sistem OSS