1

PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 9 TAHUN 2014 TENTANG KLINIK

Download

PERMOHONAN BARU 1. PERSYARATAN UMUM 1. Nomor Induk Berusaha ( NIB) dari Lembaga OSS *) 2. Sertifikat standar yang belum efektif dari Lembaga OSS *) 3. Surat Permohonan 4. Fotocopy KTP Pimpinan (jika lembaga pemerintah), atau Fotocopy KTP Pemilik peroprangan atau KTP Pimpinan Badan Usaha 5. Fotokopy surat izin dari pejabat yang berwenang apabila pemilik atau penanggungjawab adalah seorang ASN (PP No 6 Tahun 1974) dikecualikan untuk klinik pemerintah 6. Fotocopy SK Penetapan Klinik Pemerintah (lembaga Pemerintah) , atau Fotocopy Akta Pendirian yang telah disahkan oleh Kemenkumham (untuk permohonan atas nama badan hukum) 7. Fotocopy IMB/Persetujuan Bangunan Gedung 8. Fotocopy Bukti Kepemilikan Tanah , dalam Hal tanah tidak dimiliki oleh klinik melampirkan surat perjanjian/ atau bukti sewa menyewa atas tanah) 9. Fotocopy SPPL/Izin Lingkungan beserta dokumen lingkungan atau Persetujuan Lingkungan beserta dokumen persetujuan lingkungan atau dokumen lainnya terkait dengan pengelolaan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan bidang lingkungan hidup 10. Surat Rekomendasi Kepala Puskesmas 11. Surat Penyataan Tunjuk pada peraturan bermaterai cukup 12. Surat Penyataan membuat dan mengirimkan laporan bermaterai cukup 13. Fotocopy SOP Pelayanan Klinik (minimal 10 SOP diluar SOP diagnosa penyakit) 14. Fotocopy Hasil Pemeriksaan Air Minum 6 bulan terakhir 15. Fotocopy Dokumen Surat keterangan dari dinas kesehatan kabupaten/kota mengenai pertimbangan persetujuan pendirian Klinik 16. Dokumen profil Klinik meliputi nama dan alamat lengkap, visi, misi, struktur organisasi dan waktu penyelenggaraan Klinik 17. Dokumen self assessment Klinik meliputi kemampuan pelayanan Klinik, pelayanan penunjang medik (kefarmasian dan laboratorium), pemenuhan persyaratan sarana, prasarana, peralatan dan SDM 2. SYARAT KHUSUS (Syarat khusus diberlakukan untuk permohonan baru, perpanjangan dan perubahan) 1. Daftar sarana, prasarana, bangunan, peralatan dan daftar obat-obatan dan bahan habis pakai 2. Daftar SDM sesuai dengan kewenangan dan kompetensi dan struktur organisasi 3. Daftar jenis pelayanan kesehatan pada Klinik 4. Dokumen Surat Izin Praktik (SIP) semua tenaga kesehatan yang bekerja di Klinik 5. Dokumen perjanjian kerja sama pembuangan limbah bahan berbahaya dan beracun (B3) 6. Dokumen Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) bila Klinik mempekerjakan Tenaga Kerja Warga Negara Asing (TK-WNA)

PERMOHONAN PERPANJANGAN 1. Memenuhi persyaratan sebagaimana permohonan baru nomor 3 s.d 16 pada persyaratan umum 2. Memenuhi persyaratan sebagaimana permohonan baru pada persyaratan khusus 3. Dokumen sertifikat standar usaha Klinik atau surat izin operasional Klinik sebelumnya yang masih berlaku. 4. Dokumen self assessment Klinik meliputi kemampuan pelayanan Klinik, pelayanan penunjang medik (kefarmasian dan laboratorium), pemenuhan persyaratan sarana, prasarana, peralatan dan SDM

PERMOHONAN PERUBAHAN (Dalam hal klinik pemerintah telah dapat berproses dalam Sistem OSS) 1. Memenuhi persyaratan sebagaimana permohonan baru nomor 3 s.d 16 pada persyaratan umum 2. Memenuhi persyaratan sebagaimana permohonan baru pada persyaratan khusus 3. Izin Berusaha Klinik yang masih berlaku 4. Surat pernyataan perubahan 1) Kepemilikan modal (PMA/PMDN); dan atau 2) Jenis Klinik; dan/atau 3) Pelayanan dari rawat inap ke rawat jalan atau sebaliknya; dan/atau 4) Penambahan pelayanan; dan/atau 5) Alamat Klinik 6) Nama Klinik 7) Perubahan Badan Hukum yang ditandatangani pemilik Klinik 5. dokumen perubahan NIB;*) 6. Self assessment Klinik yang meliputi kemampuan pelayanan Klinik, pelayanan penunjang medik (kefarmasian dan laboratorium), pemenuhan persyaratan sarana, prasarana, peralatan dan SDM.

22 (dua puluh hari), apabila persyaratan telah dinyatakan lengkap dan benar 85 (delapan puluh lima hari), apabila persyaratan terdapat perbaikan