1

Undang -Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan

PERMOHONAN BARU 1. Soft file Surat Permohonan 2. Soft File Fotocopy KTP Pemohon*) 3. NIB dan/atau Izin Operasional/komersial tempat usaha dan/atau Perizinan Berusaha Tempat Praktik/ Sertifikat standar yang dikeluarkan oleh lembaga OSS.*) Catatan : Untuk Perizinan Tempat Usaha baru yang dikeluarkan oleh lembaga OSS dengan risiko Menengah Tinggi dan Tinggi, dapat melampirkan Sertifikat Standar yang belum efektif untuk usaha yang berisiko menengah tinggi atau Izin yang belum efektif untuk usaha yang berisiko tinggi 1. NIB satu 2. NIB dua 4. Soft file Ijasah terakhir tenaga kesehatan yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang*) 5. Soft file Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang 6. Soft file Surat Keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP (asli) 7. Soft file Surat Keterangan Bekerja dari tempat praktik (Asli) 8. Soft File Foto berwarna ukuran 4 x 6 dengan latar belakang warna merah (maksimal 200 KB)

PENGAJUAN BARU SIP KEDUA 1. Memenuhi ketentuan permohonan baru no 1 s.d 9 kecuali yang bertanda *) apabila SIP sebelumnya telah berproses dalam SIPANJIMAS (perizinan.banyumaskab.go.id) dan tidak ada perubahan atas dokumen tersebut 2. Soft file SK Pencabutan SIP Lama **) 3. Soft file SIP Lama (Asli), apabila SIP tidak berproses dalam aplikasi SIPANJIMAS (perizinan.banyumaskab.go.id)

PERMOHONAN PERUBAHAN 1. Memenuhi ketentuan permohonan baru no 1 s.d 9 kecuali yang bertanda *) dalam hal SIP sebelumnya telah berproses dalam SIPANJIMAS (perizinan.banyumaskab.go.id) dan tidak ada perubahan atas dokumen tersebut 2. Soft File SIP Lama (asli) alam hal SIP tidak berproses dalam aplikasi SIPANJIMAS (perizinan.banyumaskab.go.id)

PENGAJUAN PENCABUTAN TANPA PERUBAHAN ***) 1. Soft File Surat Permohonan Pencabutan SIP lama 2. Soft File SIP Lama (asli) alam hal SIP tidak berproses dalam aplikasi SIPANJIMAS (perizinan.banyumaskab.go.id)

1. Apabila Pengajuan SIP untuk tempat praktik baru , pengajuan SIP melampirkan perizinan operasional yang belum efektif/ belum diverifikasi dalam sistem OSS 2. Pengajuan SIP Perubahan bersamaan dengan pengajuan Pencabutan dalam hal aplikasi perizinan telah efektif 3. Softfile maksimal 1 GB untuk seluruh dokumen 4. Untuk tenaga kesehatan yang memiliki SIP Ke-1 yang bekerja bukan pada fasilitas layanan kesehatan, Apabila pengajuan permohonan SIP ke -2 pada Fasilitas Layanan Kesehatan maka wajib mengajukan perubahan SIP Ke-1 yang dimiliki menjadi SIP ke -2 **) Persyaratan tersebut dapat tidak dilampirkan apabila menu pencabutan telah efektif dalam aplikasi SIPANJIMAS (perizinan.banyumaskab.go.id) ***) Ketentuan Persyaratan perizinan Pencabutan Berlaku setelah sistem aplikasi SIPANJIMAS untuk Permohonan Pencabutan telah efektif